製造販売後安全管理に係る情報提供 入力フォーム

１． 情報提供者の別

*1-①　『業』の種別（プルダウンから選択）

------ 製造販売業者 製造業者 販売業者 修理業者 貸与業者 その他

その他を選択した場合は、セル内に具体的にご記入下さい

*1-②　団体名（プルダウンから選択）

------ （一社）電子情報技術産業協会 日本医用光学機器工業会 商工組合 日本医療機器協会 （一社）日本医療機器工業会 （一社）日本医療機器テクノロジー協会 一社）日本医療機器販売業協会 （一社）日本医療機器ネットワーク協会 日本医療用縫合糸協会 （一社）日本衛生材料工業連合会 （一社）日本画像医療システム工業会 （一社）日本眼科医療機器協会 （一社）日本コンタクトレンズ協会 日本コンドーム工業会 日本在宅医療福祉協会 （一社）日本歯科商工協会 （一社）日本分析機器工業会 （一社）日本ホームヘルス機器協会 （一社）日本補聴器工業会 （一社）日本補聴器販売店協会 日本理学療法機器工業会 （一社）日本臨床検査薬協会 その他

*企業名

*所属部署等

*氏名

*電話番号

- -

半角数字で入力してください。

*E-Mail

(確認用)

２．【情報提供の内容】

*2-①　項目（プルダウンから選択）

------ 安全性情報管理 医療機器情報担当者（MDIR） 添付文書 不具合等報告 使用成績評価制度 その他

*情報内容

※記載に当たっては、５Ｗ１Ｈ（いつ、どこで、誰が、何を、何故、どのように）が分かるよう、出来るだけ具体的な記述を心がけてください。
※入力可能文字数は5000文字以内です。

３．【上記の事案に関する情報提供者の意見、改善を要望する事項等】

*3-①　意見、要望等

※入力可能文字数は5000文字以内です。

４．【その他：補足事項等】

4-①　補足事項等

※入力可能文字数は5000文字以内です。

５．【補足資料等】

5-①　補足資料等の添付

・情報提供に際して、参考となる資料があれば添付してください。
・添付できるファイル容量は3MBまでです。
・もし、複数個のファイルを添付される場合には、フォルダーに入れて一纏めにし、ZIP圧縮してからお送りください。